Лечение переломов вертлужной впадины

Переломы вертлужной впадины в основном возникают в результате воздействия вы-сокоэнергетических факторов (например, при ДТП или при падения с высоты). Указанные повреждения наиболее часто встречаются в трудоспособных и молодых возрастных группах населения [1; 2; 9]. В большинстве случаев переломы вертлужной впадины сопровождаются различными вывихами бедренной кости, значительными смещениями фрагментов, разрушением суставных поверхностей и хряща, что является причиной развития деформаций ,остеоартроза и контрактур в тазобедренном суставе [3-8].

Как при любых других внутрисуставных переломах, лечение повреждений вертлужной впадины подразумевает анатомическое восстановление сустава. Для этой цели предложены как консервативные, так и оперативные способы лечения. В последнем случае для остеосинтеза используются внутренние и наружные фиксаторы. Однако, далеко не всегда удается восстановить анатомию поврежденного тазобедренного сустава. Не до конца установлены показания к различным методам лечения, разработаны тактические подходы, оптимальные доступы, сроки оперативных вмешательств и т.д., что делает данную проблему актуальной по сей день.

Целью нашего исследования явилась разработка некоторых тактических вопросов лечения сложных травм вертлужной впадины.

Под нашим наблюдением находилось 39 больных с переломами вертлужной впадины, которые лечились в НЦТО за период 2001-2009 г.г. Мужчин было 32 (82%), женщин -7 (18%). Возраст больных варьировал от 19 до 48 лет.

Большинство больных (31-79%) получили травму в результате ДТП. Все пациенты пос-тупили в стационар в течение первых трех суток после получения травмы.

При обследовании у 24 (61.5%) пациентов были выявлены переломы крыши или задне-верхнего края вертлужной впадины с задневерхним вывихом бедра. У 15 больных (38.5%) имели место различные варианты переломов дна вертлужной впадины: без смещения (8 случаев) или со смещением (7 случаев) отломков Смещение отломков перелома сопровождалось центральным вывихом или подвывихом головки бедренной кости.

При поступлении 25 (64.1%) пациентов находились в состоянии травматического шока.

При лечении больных нами использовалась следующая тактика: при наличии вывиха поднаркозно производилось его немедленное вправление. Состояние травматического шока не является противопоказанием для вправления вывиха и последующего скелетного вытяжения. Эти манипуляции производились в рамках противошоковых мероприятий. Консервативное лечение в виде скелетного вытяжения (в основном - за мыщелки бедра) было использовано у 18 больных в сроки на 4 - 6 недель. Из них у 10 в исходе имелись отрывные переломы крыши вертлужной впадины в виде этот небольших фрагментов, которые после вправления вывиха бедра смещались на свое ложе. У остальных 8 пациентов были выявлены переломы дна или задней колонны вертлужной впадины без смещения или с небольшими смещениями отломков. Конгруэнтность суставов в основном была сохранена, хотя иногда имела место небольшая «ступенька» суставной поверхности. После прекращения скелетного вытяжения продолжалась реабилитация. Полную нагрузку разрешали спустя 4-5 месяцев после получения травмы. 

Оперативное лечение было применено у 21 больного. Показаниями для этого служили переломы задневерхнего края суставной впадины с наличием большого отрывного фраг-мента, включающего суставной хрящ, сохраняющийся подвывих головки бедренной кости или угроза его рецидива, оскольчатые переломы дна и задней колонны вертлужной впадины со смещением отломков (типы В и С по классификации АО), сопровождающиеся значительной дисконгруэнтностью сустава и разрушением подвздошной кости.

При политравмах и наличии у пострадавших травматического шока операции были произведены после окончательной стабилизации общего состояния, начиная со второй недели после поступления. У остальных больных операции были выполнены в возможно ранние. На наш взгляд, окончательный исход лечения непосредственно зависит от своевременности выполненной операции.

Во всех 21 случаях был использован задненаружный доступ к тазобедренному суставу по Кохер-Лангенбеку, у ряда больных - с остеотомией большого вертела.

При переломах свода или задневерхнего края суставной впадины (14 больных) был произведен остеосинтез 1-2 спонгиозными винтами. Необходимо отметить, что интрао-перационные данные о локализации и величине оторванного фрагмента иногда не совсем совпадали с результатами рентгенологического исследования. При оскольчатых переломах дна вертлужной впадины (7 больных) был осуществлен остеосинтез реконструктивной пластиной и винтами. Форму пластине придавали во время оперативного вмешательства. Важно указать, что в этой группе больных не всегда удавалось идеально репонировать отломки в связи со значительными разрушениями костной и хрящевой ткани. В этих случаях остеосинтез рассматривали как подготовительный этап к предстоящему тотальному эндопротезированию с целью создания костной основы для размещения ацетабулярного кубка. 

Во всех случаях разгрузочное скелетное вытяжение после операций продолжали в течение 4-6 недель. В послеоперационном периоде больным назначались антикоагулянты, антибиотики, а с целью профилактики коксартроза – нестероидные противовоспалительные препараты и хондропротекторы. Полную нагрузку на оперированную конечность разрешали спустя 5-6 месяцев. 

Отдаленные результаты лечения были изучены у 35 больных в сроки от одного года до 5 лет. В 21 (60%) случае отмечены хорошие, в 9 (26%) - удовлетворительные и в 5 (14%) - плохие результаты. Причинами плохих результатов служили тяжелый коксартроз с болевым синдромом, гетеротопические оссификаты, асептический некроз головки бедра и т.д. У этих пациентов впоследствии было произведено эндопротезирование сустава и удаление созревших оссификатов.

Таким образом, указанный дифференцированный подход с применением как консер-вативных, так и оперативных способов, а также проведение оперативных вмешательств в возможно ранние сроки позволили у большинства (86 %) больных добиться хороших и удовлетворительных отдаленных результатов лечения с восстановлением анатомии и функции поврежденного сустава.

Литература

1. Буачидзе О. Ш. Переломовывихи в тазобедренном суставе. Москва 1993.
2. Ежов Ю.И., Смирнов А.А., Лабазин А.Л. Диагностика и лечение краевых переломов вертлужной впадины. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва 2003; 3; 72-74.
3. Канзюба А.И. Внутренний остеосинтез при переломах вертлужной впадины. Донецк, Травма 2006; 7(4); 274-281.
4. Лазарев А.Ф., Костенко Ю.С. Большие проблемы малого таза. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва 2007; 4; 83-86.
5. Мицкевич В.А., Жиляев А.А., Попова Т.П. Распределение нагрузки на нижние конечности при развитии одностороннего и двустороннего коксартроза разной этиологии. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва 2001; 4; 47-50.
6. Letournel E. Acetabulum fractures: Classification and menegtment. Clin. Orthop. 1980; 151; 81-106.
7. Romano L., Frigo C.R., Pedotti C. Ibid 1996; 78A; 10; 1468-1473.
8. Tornetta P. III Nonoperative management of acetabular fractures: tne use of dynamic stress views. J. Bone joint Surg.Br. 1999; 81; 67-70.
9. Van der Bosch E.W., Van der Kleyn R., Van Vugt A.B. J.Trauma 1999; 4; 65-371.

Вопросы, ответы, комментарии